Jdi na obsah Jdi na menu
 


Přihláška člena ZKO 290

Přihláška čekatele na členství

v ZKO 290

 

Jméno a příjmení:……………………………………………………………………………………………………….

Datum narození:…………………………………………………………………………………………………………

Bydliště ( adresa)………………………………………………………………………………………………………..

Email:………………………………     

Telefon:……………………………………………………..

Člen ČKS od roku:……………     č. průkazu:………………… 

Plemeno  psa:…………………………..

Jméno a datum narození psa:……………………………………………………………………………………..                                             

Průkaz původu ANO – NE   Tetovací číslo:…………………………

číslo zápisu:……………………..

Dosavadní složené zkoušky

z výkonu:…………………………………………………………………………

 

Datum posledního očkování psa: ………………………………………………………………………………..

                                                         ( Povinný údaj z očkovacího průkazu  )    

 

Bankovní spojení : KB č.ú. 43-379110297, v.s. datum narození ve tvaru DD MM RR    

 

Svým podpisem stvrzuji, že jsem byl/a seznámen/a se „Stanovami ČKS a Vnitřním organizačním řádem ZKO 290 a zavazuji se k jejich dodržování.

                          Prohlášení týkající se osobních údajů

Souhlasím s vedením svých osobních údajů v databázi ZKO 290 Brandýs nad Labem, a jejich dalším zpracováním a poskytnutím třetím osobám, pro zpracování a uveřejnění.

 

V Brandýse nad Labem dne :………………………………….

                                                                                       ……………………………………………

                                                                                                        Podpis

                             U nezletilých také podpis zákonného zástupce

Razítko a podpis člena výboru:

 

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Jmenovaný absolvoval zkušební lhůtu a byl dne …………..přijat za řádného člena ZKO Brandýs nad Labem      

Razítko a podpis ZKO